Machtspositie zorgverzekeraars verkleind: kostenstijging zorg dreigt

Zorgeconomen waarschuwen dat door vonnissen van de rechtbanken in Leeuwarden en Utrecht de onderhandelingspositie van zorgverzekeraars dusdanig wordt uitgehold, dat zij minder mogelijkheden hebben om zorgaanbieders een maximale omzet op te leggen. Voor zorgverleners wordt het aantrekkelijker geen contract met verzekeraars af te sluiten.

Onderhandelingen tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders vormen de basis van de financiering ons zorgsysteem. Daarin maken de partijen afspraken over de prijs en de kwaliteit van de zorg, maar bijvoorbeeld ook over het serviceniveau of openingstijden. Zorgverzekeraars sluiten dit soort contracten af, omdat ze overzicht moeten hebben over de zorgkosten en zorgkwaliteit. Gecontracteerde partijen hebben vaak te maken met een maximum bedrag aan zorg dat zij kunnen declareren, daarbinnen worden hun tarieven wel volledig vergoed en zij hebben minder last van administratieve rompslomp dan ongecontracteerde collega's. Juist deze verschillen komen door de vonnissen onder druk te staan.

Ongecontracteerde zorg

Om met de vergoeding te beginnen: in de zorgverzekeringswet staat dat de verzekeraar een lagere vergoeding mag rekenen voor niet-gecontracteerde zorg. Maar die vergoeding mag niet zo karig zijn dat die voor een patiënt als 'hinderpaal' geldt om een niet-gecontracteerde partij op te zoeken. Jarenlang gold als stelregel dat de vergoeding bij aanbieders-zonder-contract 75 procent van het tarief is van gecontracteerde collega's. Nooit was daar door een rechter een absoluut maximum vastgesteld voor de kosten die niet door de verzekeraar worden vergoed. Tot twee weken geleden, toen het vonnis kwam 'waar je al jaren op kon zitten wachten', zegt Wynand van de Ven, emeritus hoogleraar zorgverzekeringen aan de Erasmus Universiteit. De rechter in Leeuwarden bepaalde kort gezegd dat het verschil tussen alle gecontracteerde en ongecontracteerde zorg maximaal 500 euro mag bedragen - daarboven is het verschil zo groot dat het hinderpaalcriterium in werking treedt.

Aan de andere kant probeerden verzekeraars ongecontracteerde zorg onaantrekkelijk te maken door aanbieders ervan te overladen met administratieve pesterijtjes: Zilveren Kruis, de grootste verzekeraar van het land, veranderde per 1 januari de polisvoorwaarden zodat thuiszorgklanten voortaan zélf hun hoge rekeningen aan de zorgaanbieders moesten betalen, wijkverpleegkundigen dienden een zorgplan in te leveren en pas bij toestemming van de zorgverzekeraar (dagen later) kon de zorg beginnen. Mag niet, oordeelde de rechter in Utrecht in een kort geding dat door een samenwerkingsverband van ongecontracteerde wijkverpleegkundigen was aangespannen.

500 euro mag maximaal het verschil zijn bij tarieven die zorgverzekeraars betalen aan zorg-aanbieders met en zonder contract.

Lastige onderhandelingen

'Ook deze instrumenten om niet-gecontracteerde zorg te ontmoedigen, veegt de rechter nu van tafel',  zegt Van de Ven. 'Door deze combinatie van uitspraken dreigen de zorgkosten onbeheersbaar te stijgen.' 

Het aandeel ongecontracteerde zorg is nu nog klein: 6 procent van de geleverde zorg. Het aandeel stijgt relatief snel, en zegt Van de Ven, 'waarom zou je als zorgaanbieder nu nog een contract willen met een verzekeraar? Het gaat dan om lastige onderhandelingen, over omzetplafonds, over doelmatig werken. Ook zonder contract mag een wijkverpleegkundige zelf vaststellen hoeveel uur zorg nodig is en is een machtiging niet nodig. Die 500 euro scheld je kwijt aan de klant en voor de rest mag je zelf bepalen hoeveel zorg je levert. De grote vrees is dat steeds meer aanbieders straks zo gaan opereren.'

Uitspraken

Probleem daarbij is dat zorgverzekeraars nu geen stok meer achter de deur hebben. Zorgaanbieders kunnen straks tegen zorgverzekeraars zeggen: om ons in contract te houden, moet je een betere deal aanbieden.

De ongecontracteerde zorgaanbieders zijn juist blij met de uitspraken. Edward Neef, van Stichting Zorgrecht dat Zilveren Kruis voor het gerecht daagde, ziet het als een overwinning van 'kleinduimpje'. 'We werden weggezet als fraudeurs die veel te veel uren schrijven. Dat heeft de rechter nu een halt toegeroepen. Als de menselijke maat door de ivoren torens van de zorgverzekeraars wordt weggesaneerd, is er straks geen zorg meer over.'

De zorgverzekeraars kunnen nog tegen de uitspraken in beroep. Het kabinet heeft aangekondigd in het voorjaar met maatregelen te komen die de gecontracteerde zorg 'moet verhelderen en versterken.'