Follow the Money hield enkele maanden geleden samen met Yournalism een grote crowdfunding-actie om een onderzoek te starten naar de zorglobby. Wie maakt de zorg zo duur? Naar welke partijen laten minister Edith Schippers en haar ambtenaren de oren hangen? Is er een old boys network in de zorg? En zo ja, hoe ziet dat er dan uit? 

Maar om te kunnen laten zien hoe het lobbynetwerk functioneert, is het allereerst belangrijk om duidelijk te maken hoe de macht binnen het stelsel verdeeld is. De gezondheidszorg is namelijk een sector die bijzonder in elkaar steekt, en dat heeft invloed op de wijze waarop er gelobbyd wordt — en bij wie. Moeten zorgverzekeraars bijvoorbeeld net zo hard lobbyen als zorgverleners om hun belangen duidelijk te maken aan de politiek? Of ontlenen zij dusdanig veel macht aan hun positie in het stelsel dat ze min of meer als uitvoeringsorganisaties van het ministerie van VWS functioneren en misschien zelf wel een belangrijk onderwerp zijn voor de lobby van farmaceuten en zorgverleners? Is de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) een onafhankelijke toezichtinstantie die alle belangen neutraal weegt? Of bedrijft deze instelling als marktmeester zelf ook politiek, en ligt in het in haar taak besloten om sommige belangen zwaarder te wegen dan andere? En zijn er partijen die lobbyen voor het behoud van het zorgstelsel omdat zij er belang bij hebben dat het blijft zoals het nu is — systeemlobbyisten?

De machtige positie van zorgverzekeraars is echt iets van de laatste tien jaar, sinds de zorg officieel werd geprivatiseerd. Dat kleurt het hele landschap van lobby en belangenbehartiging. Maar de manier waarop de zorgverzekeraars uiteindelijk deze positie toebedeeld kregen, is ook al een sterk staaltje van belangenpolitiek.

Follow the Money maakte een reconstructie van de manier waarop de Nederlandse zorg werd vermarkt onder invloed van met name de Vereniging van Nederlandse Ondernemingen VNO (tegenwoordig VNO-NCW) en sprak met een aantal van de bedenkers van het originele plan om marktwerking in de zorg in te voeren. ‘Mevrouw, het woord "risico" is in onze gesprekken nooit gevallen. Wij gelóófden hierin.’

Ongeregelde lappendeken

Tot ver in de jaren tachtig werd de zorg vrijwel uitsluitend georganiseerd door zorgverleners, in overleg met elkaar en het ministerie voor Volksgezondheid. Een lappendeken was het, min of meer organisch tot stand gekomen. Er was nauwelijks samenhang tussen bestuur, financiering en organisatie. Het ministerie nam wel beslissingen op het gebied van ziekenhuisgebouwen en plannen van grote zorgorganisaties, maar hield zich inhoudelijk nauwelijks met de organisatie van de zorg bezig. De ziekenfondsen hadden vooral een administratieve functie: de dokter of zuster leverde zorg, diende de rekening in en werd zonder commentaar netjes betaald. 

Verrassend genoeg deed dat ongeregelde, vanzelf zo gegroeide systeem het op zich prima. Dat concludeerde althans het Sociaal Cultureel Planbureau jaren later, rond de eeuwwisseling, in de uitgave25 jaar sturing in de gezondheidszorg: van verstatelijking naar ondernemerschap. De prestaties wat betreft kwaliteit en toegankelijkheid van zorg, de kosten en de algehele staat van de volksgezondheid waren naar internationale maatstaven uitstekend.

Hoe kon in 1987 een ronduit radicaal plan om de zorg afhankelijk te maken van concurrerende private zorgverzekeraars het levenslicht zien?

Er waren in de jaren ’60 en ’70 wel pogingen gedaan om de boel te ‘verstatelijken’ en te uniformeren, maar die waren allemaal een vroege dood gestorven. De noodzaak ontbrak, hoewel het verschil tussen ziekenfondsleden en particulier verzekerden als een groeiend probleem werd ervaren. Hoe kon dan in 1987 een destijds ronduit radicaal plan om de hele organisatie van de zorg afhankelijk te maken van concurrerende private zorgverzekeraars het levenslicht zien? En bovendien door de politiek omarmd worden? En wie wenste er eigenlijk zo'n radicale omslag in de zorg?

Invloed voor het bedrijfsleven

De politieke wind waarop marktwerking in de zorg en andere sectoren Nederland kwam binnengewaaid, ontstond in de door twee oliecrises geteisterde jaren ’70. In de periode na de Tweede Wereldoorlog was Nederland niet alleen weer opgebouwd, er was een sociaal-democratie ontstaan die haar burgers beter verzorgde dan ooit in de geschiedenis was gebeurd. Daarnaast was de inkomensverdeling in de jaren ’60 en ’70 gelijker dan ooit tevoren, dankzij sterke en machtige vakbonden en een breed bewustzijn onder burgers van hun rechten. Het waren economisch voorspoedige tijden voor het gros van de Nederlanders. Tot in 1973 de eerste oliecrisis uitbrak. Dat leverde een wereldwijde economische schokgolf op. In 1979 volgde de tweede oliecrisis. Nederland kreeg in die jaren te maken met hoge werkloosheid en inflatie.

Het bedrijfsleven, dat in dat linkse klimaat al jaren had moeten toezien hoe zijn winstgevendheid te lijden had van die hoge loonkosten, stijgende collectieve lasten en economische tegenspoed, kreeg begin jaren ’80 dankzij een grote recessie eindelijk de kans om serieus invloed op het beleid uit te oefenen. Na de val van het tweede kabinet Van Agt, waarin CDA en PvdA tevergeefs hadden geprobeerd om samen te regeren, hadden de socialisten weliswaar de verkiezingen gewonnen, maar ze waren er niet in geslaagd om een kabinet te vormen. Daarop mocht het CDA een kabinet samenstellen, samen met de VVD: het 'no-nonsense' kabinet Lubbers I was geboren.

Lubbers I was een kabinet dat onder het motto ‘meer markt, minder overheid’ zeer bereid was het oor te luisteren te leggen bij het bedrijfsleven. Hoe groot die omslag was, illustreert oud Shell-topman Gerrit Wagner,  die als eerste een commissie van industriëlen mocht leiden om de overheid te adviseren. Hij had zich ‘gekwetst’ gevoeld in de sfeer van de jaren ’70 omdat hij vond dat er op ondernemers werd neergekeken: ‘Polarisatie was destijds verheven tot een beginsel van politiek links.’

Maar dat veranderde met de komst van het eerste kabinet Lubbers: die nam Wagners advies ‘Een nieuw industrieel elan’ gretig over. De lonen moesten gematigd worden, de collectieve lasten omlaag en men ging voortvarend aan de slag met het creëren van wat Wagner de voorwaarden voor een ‘bloeiend bedrijfsleven’ noemde. 

Aldus geschiedde. Met het Akkoord van Wassenaar in 1982 werd een startschot gegeven voor een politiek van loonmatiging. De daaropvolgende dertig jaar stegen de reële lonen nauwelijks. Het kabinet Lubbers I legde ook de kiem voor het belastingplan Van Oort, dat voor 5 miljard gulden aan lastenverlichting moest opleveren. Die lastenverlichting, zo bleek na onderzoek in de jaren ’90, was voor het belangrijkste deel bij de hoogste inkomens terechtgekomen. Bovendien werd de belasting op arbeid verlaagd, ten koste van een BTW-verhoging. In totaal werd 25 miljard 'omgebogen', voornamelijk met maatregelen die met name grote bedrijven goed uitkwamen. Ook de lasten die de overheid als werkgever betaalde, werden gekort: Lubbers besloot de bijdragen van de overheidswerkgevers aan pensioenfonds ABP te verlagen met ‘uitnamewetten’ waarmee de premie eind jaren ’80 van 21,5 procent naar slechts 8,6 procent daalde.

In dit hele pakket van maatregelen om de overheid te verkleinen en de lasten te verlagen, werd ook ineens met argusogen naar de gezondheidszorg gekeken. Lubbers kondigde in zijn eerste regeerakkoord al aan dat de zorg aangepakt moest worden. Het duurde een paar jaar, maar in 1987 werd de tweede commissie geïnstalleerd waarin het bedrijfsleven zich de rol van adviseur aan mocht meten, nu om de gezondheidszorg te reorganiseren. Business knows best, dat was de heersende opvatting in de kabinetten-Lubbers.

Commissie Dekker 

Het kabinet stelde een commissie aan onder leiding van Philips-directeur Wisse Dekker. Niet omdat hij kaas had gegeten van de gezondheidszorg, maar omdat hij gold als een succesvol ondernemer. Maar Dekker hoefde ook niet diep na te denken over de zorg, zo bleek. Daarvoor werd een aantal hoogleraren benaderd. ‘Dekker heeft nauwelijks een rol van betekenis gespeeld in de inhoud van het advies,’ herinnert commissielid Peter Boorsma zich. ‘Ik weet dat hij bij onze eerste bijeenkomst in het ziekenhuis lag. Daarna was hij aanwezig, maar inhoudelijk leverde hij geen bijdrage.’ Boorsma zat na zijn deelname aan de commissie vanaf 1987 in de Eerste Kamer namens het CDA, maar had al naam gemaakt als hoogleraar Publieke Financiën. 'Ik had in die functie op verzoek al eens nagedacht over hoe het verder moest met de gezondheidszorg. Ik heb toen bedacht dat de financiering eigenlijk zou moeten plaatsvinden via verzekeraars, die onderling met elkaar concurreerden. Daar heb ik destijds over gepubliceerd.' 

‘Dekker heeft nauwelijks een rol van betekenis gespeeld in de inhoud van het advies’

Dat is ook wat econoom Bernard van Praag, destijds nog VVD-lid, zich min of meer voorstelde begin jaren ’80. Hij schreef er ook over, voor de liberale Teldersstichting. Van Praag: Veel van de ideeën in het uiteindelijke plan Dekker staan daar ook in. De rol van de ziekenfondsen zou uitgespeeld zijn, in plaats daarvan dachten we dat concurrerende zorgverzekeraars de zorg beter zouden kunnen organiseren.’ 

Het leverde beide professoren een uitnodiging voor de Commissie Dekker op. Die zat overigens vol met gelijkgestemde zielen. Zoals professor Frans Rutten, op dat moment Secretaris-Generaal van het ministerie van Economische Zaken. Rutten vergaarde in 2002 nog bekendheid als de professor die naar eigen zeggen uit econometrische berekeningen, de voorspellingen van zieneres 'Conchita' en een tip van een anonieme bollenkweker had geconcludeerd dat de wereld zou vergaan op 11 april dat jaar, waarna de terugkeer van de Here Jezus niet lang meer op zich zou laten wachten. In de jaren tachtig stond Rutten echter vooral bekend om zijn somberheid over de economie en zijn standaard pleidooi voor loonmatiging en bezuiniging op de collectieve lasten, wat hem een uitstekende kandidaat voor de commissie maakte.

Van PvdA-huize was cardioloog Arend Jan Dunning uitgenodigd om mee te denken. Dunning stond erom bekend dat hij de medische wetenschap met een korreltje zout nam. Hij waarschuwde tegen te hoge verwachtingen van de gezondheidszorg. ‘Mensen verwachten wonderen,’ zei hij in 2007 — twee jaar voor zijn overlijden — tegen Medisch Contact. 'Vooral bij ziektes die nu nog bijna onbehandelbaar zijn. Mensen hebben een diep ingesleten behoefte aan magie.'

Tegenmacht 

De ideeën die uiteindelijk in het rapport van de Commissie Dekker verschenen, waren gecentreerd rond een radicaal nieuw concept: de sturing van de gezondheidszorg kon het beste worden toevertrouwd aan concurrerende zorgverzekeraars. Daar was noodzaak toe, in de beleving van de commissie, omdat het vrij laten van de financiering tot gevolg zou kunnen hebben dat zorgverleners hun prijzen onbeperkt konden laten stijgen. Zorgverleners waren tot dan toe de meest invloedrijke partij in de zorg, en de ziekenfondsen betaalden zonder vragen. Daarom vonden de leden van de commissie Dekker dat er een tegenmacht nodig was, en private zorgverzekeraars zouden die tegenmacht moeten vormen. Het idee van een uniforme basisverzekering, ook in de jaren zeventig al geopperd maar nooit doorgevoerd, moest de scheiding tussen ziekenfonds en particulier verzekerden opheffen. Het was aan de zorgverzekeraars om die basisverzekering uit te gaan voeren. De Commissie Dekker was van mening dat die verzekering zo'n 85 procent van de zorg moest dekken; dat zou het basispakket worden. De overige zorg, daar kon men zich dan privé voor verzekeren.

De voorziene gevolgen: de verzekeraars zouden uit eigenbelang de kosten in de hand houden en op den duur ook de kwaliteit van zorg gaan beïnvloeden, de collectieve lasten zouden worden beperkt en deels worden afgewenteld op burgers — die er volgens het rapport tussen de 0,5 en 4 procent op achteruit zouden gaan.

Radicaal: ja. Marktwerking in de zorg was in de jaren tachtig onder het grote publiek nauwelijks denkbaar. Verrassend? Niet echt. De samenstelling van de commissie garandeerde eigenlijk van meet af aan de uitkomst van het rapport-Dekker, kun je achteraf zeggen: door marktwerking geïnspireerde economen, bezuinigingsminnende ambtenaren die kwamen met het idee voor de collectieve basisverzekering en een medicus met verstand van beleid die de witte jas van de dokter zelf al niet heilig achtte. 

Peter Boorsma herinnert zich dan ook dat er veel kritiek werd geleverd op de commissie omdat men de belangen van werkgeversorganisatie VNO zo zou dienen. ‘Met name staatssecretaris De Graaff (CDA, red.) beweerde dat wij beïnvloed werden door de werkgevers. Maar ik kan u vertellen dat er maar één partij was die mij ooit heeft proberen te beïnvloeden, en dat waren de ziekenfondsen.’ Het gebrek aan beïnvloeding door VNO is misschien echter juist wel tekenend voor het vertrouwen dat de werkgevers in de commissie hadden. 

‘Ik kan u vertellen dat er maar één partij was die mij ooit heeft proberen te beïnvloeden, en dat waren de ziekenfondsen’

De ziekenfondsen waren wel degelijk onder de indruk. Van Praag: ‘Hun rol zou volgens onze plannen definitief uitgespeeld zijn. Daar was dus ook veel weerstand tegen.’ Die weerstand was binnen de Haagse politiek echter opvallend afwezig: het plan werd weliswaar niet direct ingevoerd, maar wel breed omarmd. Onder Lubbers III probeerde PvdA-staatssecretaris Simons het serieus door de Tweede en Eerste Kamer te loodsen, weliswaar voorzien van een nieuwe naam en een sociaal sausje: de basisverzekering zou 90 procent van de zorg moeten dekken in plaats van 85 procent. 

Het plan-Simons sneuvelde uiteindelijk. Peter Boorsma, die nog eens kritisch had nagedacht over bepaalde elementen van een brede volksverzekering en de inhoud van het basispakket, kreeg er zelfs ruzie over met Ruud Lubbers, die het plan-Simons zo snel mogelijk door de Kamer wilde hebben om politiek te kunnen scoren. 

De teerling bleek echter geworpen. Onder de Paarse kabinetten nam minister Els Borst een serie maatregelen die het zorgstelsel steeds iets verder zouden brengen naar de beoogde marktwerking. Eerst werd de Ziekenfondsraad geleidelijk buitenspel gezet. De ziektekostenverzekeraars kregen meer beleidsvrijheid en er volgde een fusiegolf waarbij verzekeraars en ziekenfondsen samengingen. Het was minister Hans Hoogervorst (VVD) die het karwei uiteindelijk afmaakte en de privatisering van de zorgverzekeraars in 2005 wist te realiseren.

Machtsverhouding

In de 18 jaar die er tussen het advies van de Commissie Dekker en de uiteindelijke invoering van marktwerking in de zorg zat, is de macht in die zorg radicaal verschoven. De aanval op de invloed van zorgverleners op de organisatie van de zorg, was succesvol ingezet. Beslisten zorgverleners in de jaren ’80 nog grotendeels autonoom hoe de zorg werd ingericht, sinds 2006 zijn de zorgverzekeraars steeds meer de scepter gaan zwaaien. Zo is het stelsel ook bedoeld: met private verzekeraars die min of meer als uitvoeringsinstantie van het ministerie van VWS te werk gaan, en in die hoedanigheid bepalen hoe de zorg geleverd wordt en wat dat mag kosten.

Opmerkelijk genoeg is ook de bemoeienis van de overheid echter  gegroeid. De belangrijkste nieuwe overheidsinstantie in het nieuwe stelsel is de Nationale Zorgautoriteit. Zoals de Commissie Dekker al had bedacht: om de marktwerking in goede banen te leiden, is nauwkeurig toezicht nodig op de hele markt. Het ministerie van VWS is er nu vooral om de zorg op afstand te besturen en de taken te coördineren op terreinen waar de markt tot nu toe tekort schiet. Rondom de NZa, de verzekeraars en VWS schaart zich een gilde van zorgeconomen dat nadenkt over hoe er aan de knoppen van de zorgmarkt gedraaid moet worden om resultaat te oogsten. Deze economen hebben het vroeger zo ‘radicale’ idee van marktwerking als oplossing voor de organisatie van de zorg, volledig omarmd. De ideeën leven voort via gezaghebbende economen in de zorg als Wynand van der Ven — ten tijde van het plan-Dekker assistent van Bernard van Praag — en collega's bij de Erasmus Universiteit, onder wie Erik Schut en Marco Varkevisser. 

Wat opvalt bij de tweede en derde generatie zorgeconomen en bij marktmeester NZa — met de ACM in haar kielzog — is dat zij het element concurrentie tussen zorgverzekeraars tegenwoordig heel anders opvatten dan de Dekker-denkers. ‘Wij hadden destijds een landschap voor ogen waarin tientallen verzekeraars met elkaar zouden concurreren,’ vertelt Bernard van Praag. ‘Maar vandaag de dag zijn dat er nog maar een handjevol. Een oligopolie.’ Dat beaamt Peter Boorsma. 

Dit betekent dat de machtige positie die de verzekeraars is toebedeeld, nog eens wordt versterkt door een gebrek aan onderlinge concurrentie. De nieuwe generatie economen vindt dat prima: wie de zorg effectief wil organiseren, kan immers wel een flinke overmacht gebruiken ten opzichte van zorgverleners. Wat het effect op de zorg is van dat gebrek aan concurrentie, daar wordt blijkbaar weinig meer over nagedacht.

Risico

Dat is iets dat de marktwerkingspioniers uit de Commissie Dekker niet helemaal lekker lijkt te zitten. Van Praag: ‘Het resultaat is dat de verzekeraars te machtig zijn geworden. Dat hebben we destijds niet voorzien. Daar hebben wij misschien steken laten vallen.’ 

‘Het resultaat is dat de verzekeraars te machtig zijn geworden. Daar hebben wij misschien steken laten vallen’

Peter Boorsma denkt dat een oligopolie wellicht ook nog wel zou kunnen functioneren. 'Kijk maar naar de automarkt, dat is praktisch ook een oligopolie.' Maar hij beaamt dat verzekeraars veel machtiger zijn geworden dan voorzien. Dat roept de vraag op of er in de Commissie Dekker nooit werd nagedacht over de risico's van het doorslaan van die nieuwe ‘tegenmacht’ die de private zorgverzekeraars zouden moeten gaan vormen. ‘Mevrouw van Ark‘, spreekt Boorsma beslist, ‘het woord risico is in onze gesprekken op die manier nooit gevallen. Natuurlijk hebben we wel nagedacht over het begrenzen van verzekeraars, maar wij deden geen systeemanalyses. Wij gelóófden hierin.’